FORUM: Intervention de Laurette Onkelinx le 29 juin 2016 en plénière

Intervention
de Laurette Onkelinx – séance plénière du mercredi 29 juin 2016

Monsieur le président,

Madame la ministre,

Chers collègues,

Une partie de
notre société est en souffrance. Elle a le moral en berne, je ne vous
apprends évidemment rien.

Le dernier
check-up du système de santé belge, réalisé par le KCE, l’INAMI et l’institut
Scientifique de Santé Publique, le montre. Le nombre de suicides est élevé,
la consommation d’antidépresseurs ne cesse d’augmenter et les prises en charge
dans les institutions psychiatriques sont en hausse constante.

Nous le savons,
il existe une très grande diversité de souffrances psychiques :
dépression, burn-out, mal-être sont de plus en plus fréquents. Et si
les sentiments d’angoisse, d’impuissance, de perte de repères, de confiance en
soi qui en découlent doivent être pris en charge, ils ne doivent évidemment
pas l’être uniquement par la consommation de médicaments.

Bien sûr les
médicaments sont efficaces pour traiter certaines pathologies mentales et
certains troubles, mais ils ne le sont pas dans tous les cas, au contraire. La
prise en charge de certaines souffrances psychiques par la parole, par le
dialogue, par la communication est en effet essentielle, bénéfique pour le
patient. C’est l’essence même de ce que l’on appelle la psychothérapie.

Pour ne citer
qu’un seul exemple, je parlerais de la prise en charge de la dépression. Selon
un rapport du KCE publié en 2014, la psychothérapie combinée aux
antidépresseurs doit être l’option à privilégier dans ce cadre. Et si le
patient en dépression majeure ne souhaite pas de traitement combiné, c’est la
psychothérapie qui doit toujours, selon le KCE, être proposée en premier
choix, parce qu’elle est au moins aussi efficace que les médicaments à court
terme et qu’elle est plus efficace à long terme.

Une
psychothérapie réalisée par un praticien de qualité offre donc des chances
de guérison et de mieux-être. Et à la lecture de la littérature
scientifique, ce qui caractérise un bon psychothérapeute, ce sont ses
capacités d’adaptation, de flexibilité. C’est en effet, cette réactivité
par laquelle le psychothérapeute adapte son intervention au patient et à sa
situation particulière, dans un but : créer une relation de
collaboration, d’aide, de confiance afin de maximaliser l’efficacité de son
intervention.

Je tiens d’ailleurs
ici à saluer le travail de ces nombreux professionnels qui, aujourd’hui,
apportent une aide efficace et indispensable à celles et ceux qui en
ressentent le besoin. En la matière, il faut pouvoir enlever ses œillères, se
défaire des préjugés, s’ouvrir, pouvoir écouter, regarder, s’intéresser
pleinement à ce domaine si spécifique qu’est la psychothérapie, au
croisement de la médecine, de la psychologie et des sciences sociales. La
psychothérapie est complexe et ne doit pas être considérée comme un simple
acte médical.

Pour faire
comprendre mon propos, je voudrais redonner un exemple précis qui est celui de
Siegi Hirsch, prix du « Mensch
de l’année » 2002. Il est
reconnu dans de nombreux pays comme un des précurseurs des thérapies
familiales en Europe. Juif d’origine allemande, c’est dans un camp de
concentration qu’il s’est forgé son idée de l’individu, de ses capacités à
changer et de l’importance de l’imaginaire comme refuge contre la barbarie. D’abord
éducateur dans des homes pour enfants, ce n’est que bien plus tard qu’il
suivra des études d’assistant social. Pour aider l’adolescent en difficulté
à se construire une identité, il a privilégié une approche liée à la
façon dont fonctionne sa famille. En France, Siegi Hirsch a transmis son
expérience de travail thérapeutique en institution. Il a formé des
éducateurs, des psychologues, des juges pour enfants. Sans le savoir, il a
également transmis son approche à des centaines de psychothérapeutes de la
famille, du couple et des institutions en Belgique. Il a formé des formateurs
de formateurs. Il a formé un nombre impressionnant de psychiatres. L’un des
psychiatres a d’ailleurs dit de lui que « lorsqu’il
prend en charge des familles de déportés, Siegi les incite au souvenir d’anecdotes
positives qui vont dans le sens de la vie plutôt que de travailler par
réémergence du traumatisme. C’est par sa pensée, son travail de pédagogue
et de psychothérapeute qu’il a contribué au travail de mémoire. »

C’est une
référence qui doit nous amener à réfléchir. Cet exemple nous permet d’observer
qu’à partir d’une expérience de vie et d’une formation pratique sérieuse,
cet homme a été reconnu dans le monde entier comme une référence en
psychothérapie.

Aujourd’hui,
avec le projet de loi que beaucoup s’apprêtent à voter, Siegi Hirsch ne
pourrait pas être reconnu comme psychothérapeute. Ne nous voilons pas la face ! À côté d’expériences comme celle-ci et de
psychothérapeutes de grande qualité, il y a aussi des charlatans. Des
dérives existent, tout comme les interventions néfastes et les abus. Depuis
plusieurs années, certains, des parlementaires notamment, ont considéré qu’il
était nécessaire d’encadrer la pratique de la psychothérapie dans un seul et
unique but : celui de protéger les patients.

Et en la
matière finalement, deux tendances se sont très vite distinguées : d’un
côté ceux qui estiment que le diplôme doit primer et, de l’autre, ceux qui
estiment que c’est la formation qui est essentielle. Est-il vraiment
nécessaire de voir les choses de manière si dichotomique dans ce domaine si
complexe ?

Alors que j’étais
ministre de la Santé, c’est sans avis préconçu qu’en étroite collaboration
avec les parlementaires de la commission, majorité comme opposition, nous
avions décidé de prendre cette problématique à
bras-le-corps. Un travail complexe mais fructueux qui avait abouti à un
important consensus entre ces tendances que je viens d’évoquer, entre
majorité et opposition, un consensus répondant aux différentes sensibilités
entre le Nord et le Sud du pays, entre les acteurs du terrain et entre les
différents courants. L’objectif de cette loi était de protéger le patient en
lui garantissant des professionnels formés et expérimentés pour lui venir en
aide.

Ce fut également
une avancée importante pour les praticiens eux-mêmes, psychologues
cliniciens, orthopédagogues cliniciens et psychothérapeutes qui se voyaient
ainsi reconnus et protégés à travers une professionnalisation de leurs
pratiques. Ce texte n’était certainement pas parfait, comme beaucoup. Il
méritait sans doute quelques adaptations et précisions : une
loi-programme et des arrêtés d’application y auraient d’ailleurs remédié
sans difficulté.

Au lieu de
cela, madame la ministre, vous remettez totalement en cause le compromis obtenu
et, il est vrai, vous avez été soutenue par des parlementaires qui ont
complètement retourné leur veste. J’ai en tête ce qu’a pu dire à l’époque
Mme Muylle, qui est partie entre-temps, qui avait été une ardente
défenderesse de cette conception de cette loi et qui, aujourd’hui, plaide
exactement le contraire.

Vous mettez à
mal l’essence même de la psychothérapie qui, selon vous, doit également
être fondée sur des preuves. Soumettre cette pratique à la seule logique de
l’evidence based medicine, c’est ignorer l’importance des éléments
subjectifs, des éléments de vie et surtout, la portée que peuvent avoir les
mots dans la relation entre le patient et le psychothérapeute.

On a beaucoup
glosé sur ce qu’est la psychothérapie par rapport à la médecine. Pourquoi
en matière de psychothérapie, faut-il pouvoir s’écarter de la logique de la
preuve ? La médecine
cherche une réponse adéquate pour supprimer un symptôme, un traitement qui
supprime une cause. La psychothérapie, elle, mobilise les ressources de la
personne, de la famille, de son réseau pour augmenter sa liberté de choix. Il
n’y a pas de bonne solution unique. Les causes du mal-être sont soit
exogènes, on cherche alors quel pouvoir on peut avoir sur ces causes, soit endogènes,
on cherchera alors à restructurer la manière propre à la personne de penser,
de ressentir, d’agir. Le travail se fait dans un processus relationnel et dans
un cadre épistémologique spécifique.

Cette définition
permet de comprendre pourquoi, en la matière, il est contestable de vouloir
travailler comme si c’était un acte médical comme un autre sur base de toute
cette réflexion sur les preuves. Accroître l’objectivation de la prise en
charge nous amènera, par ailleurs, inéluctablement vers une objectivation des
maladies mentales. Je crains, d’ores et déjà, que si un remboursement de ces
soins devait être envisagé dans le futur, il serait alors lié à ce qu’on
appelle traditionnellement un trajet de soins : « Madame, vous avez un trouble anxieux. Vous avez
droit à quatre séances de psychothérapie. Après, cela devra aller mieux. Et
si ce n’est pas le cas, tant pis ! » Le psychothérapeute deviendra tout simplement un
intermédiaire ne pouvant plus juger librement de la suite à donner au
traitement. Le patient, lui, ne pourra plus bénéficier des soins adaptés à
sa situation qui peut être mouvante, comme on le sait.

Je l’ai dit, vous
réduisez la psychothérapie à un simple acte médical et semblez poser un
choix corporatiste en restreignant sa pratique aux seuls médecins,
psychologues et orthopédagogues cliniciens. Vous privilégiez une tendance en
faisant primer le diplôme sur l’expérience. Vous donnez clairement l’impression
qu’une orientation communautaire a été choisie.

Pour vous, des
personnes qui actuellement forment des psychiatres ne pourraient pas accueillir
des patients comme psychothérapeutes car ils n’ont pas le diplôme prévu,
parce qu’ils ne sont pas dans les trois catégories professionnelles que vous
avez retenues.

Et puis, il y a
ce que j’appelle « le lot de
consolation », le « lot de consolation » pour ceux qui pratiquent déjà la
psychothérapie, puisque tous pourront continuer à le faire. On a senti là qu’il
y avait une négociation, qu’une partie au sein de la majorité n’était pas
tout à fait d’accord de retourner complètement sa veste et, dès lors, a
négocié quelque chose pour la période transitoire. Tous les psychothérapeutes,
les bons comme les mauvais, pourront continuer à exercer dans une période
transitoire très longue.

Actuellement,
les étudiants en formation feront eux aussi partie de la période transitoire.
Vous imaginez le délai. La négociation entre les deux tendances de la majorité,
on voit ce que cela a donné.

Pendant cette période
transitoire, la folie, c’est que la sécurité des patients n’est absolument
pas garantie. On ne fait pas la différence entre un psychothérapeute qui
souscrit à des exigences extrêmement rigoureuses en matière de formation et
les autres. En commission de la Santé publique, M. Frédéric, qui a
présidé longtemps la commission Sectes au parlement, vous a expliqué les
dérives sectaires qui ne cessent d’augmenter en matière médicale. C’est d’autant
plus vrai que vous ne reconnaissez même plus les quatre courants spécifiés
dans la loi de 2014. Cela permettrait en effet d’offrir aux patients des soins adaptés,
diversifiés, clairement définis, tout en écartant certaines pratiques
nuisibles ou douteuses. Aujourd’hui, vous vous contentez de nous dire que ces
courants sont dépassés sans parvenir à nous préciser dans quel champ la
psychothérapie devrait à l’avenir être pratiquée. Pluralité, oui, laisser-faire,
non ! On est bien loin de la rigueur que vous prétendez
défendre.

Enfin, votre
manière de travailler est clivante, elle est méprisante et cela me dérange
profondément. Ce projet de loi, quoi que vous puissiez en dire, a été
élaboré sans grande concertation avec l’ensemble du secteur. Tout à l’heure,
à l’invitation d’une grande partie du secteur, nous avons assisté à une conférence
de presse où plus de soixante représentants d’associations ont non seulement
critiqué le projet mais ont dit : « Stop
aux mensonges » ! Quand on dit qu’on a négocié ce projet, qu’on a
écouté l’ensemble de la profession, ce n’est pas vrai !

Votre projet ne
cesse d’ailleurs d’être dénoncé. Il y a des pétitions. Les courriers d’opposition
se multiplient. Ils n’émanent pas seulement de psychothérapeutes, mais aussi
de responsables d’institutions, de directeurs d’instituts de formation, d’enseignants,
d’universitaires, de représentants d’étudiants. Il y a donc un problème
majeur quant à l’application future de cette loi, parce qu’elle n’est
absolument pas portée par la majorité de ceux qui pratiquent la
psychothérapie au quotidien.

Mais au-delà
de nos visions qui divergent fondamentalement, votre projet de loi est rempli
de manquements, d’inexactitudes, d’ambiguïtés et de contradictions. Ce
constat est également posé par le Conseil d’État. Tout cela ne peut
évidemment être que dommageable, tant pour les patients que pour les
praticiens. Le Conseil d’État était sévère avec votre projet. Sans nul doute, si ce projet est voté tel
quel, son trajet ne s’arrêtera pas avec le vote au parlement.

Je disais donc :
manquements, inexactitudes, ambiguïtés, et contradictions. Concernant la
pratique de la psychothérapie tout d’abord, c’est un changement de cap radical :
à l’avenir, seuls les médecins, psychologues cliniciens et orthopédagogues
cliniciens ayant suivi une formation spécifique pourront pratiquer la
psychothérapie. Vous dites vous baser sur l’avis du Conseil supérieur d’Hygiène
de 2005. Mais il faut être de bon compte. Soit vous ne l’avez pas lu intégralement,
soit vous n’y avez sélectionné que les parties qui vous agréent. Pour quelqu’un
qui défend une vision de principe prétendument rigoureuse, vous me permettrez
d’être sceptique.

Tout à l’heure,
un des professionnels qui a participé à la rédaction de l’avis du Conseil
supérieur d’Hygiène a failli s’étrangler suite aux propos que vous avez
tenus quant à l’interprétation de cet avis. Ledit Conseil dit en effet que
les professionnels de la santé candidats à une formation spécifique en
psychothérapie auront suivi avec fruit les enseignements de niveau maîtrise,
mais il dit aussi que cela peut ne pas être le cas et que des compléments de
formation sont dès lors nécessaires.

C’est donc un
parti pris de votre part. Je déplore évidemment que cet avis n’ait pas été
suivi sur ce point comme sur beaucoup d’autres.

Au-delà de cet
aspect, en restreignant la pratique de la psychothérapie à ces trois catégories
de professionnels, vous réduisez clairement l’offre – et je parle, bien
entendu, de l’offre de qualité –, et ce à l’heure où les problèmes de
santé mentale au sein de la population sont clairement en recrudescence. Je l’ai
déjà dit. Mme Muylle, dans son intervention, l’a également rappelé.
Donc, nous assistons à un besoin croissant en psychothérapie et à une
diminution de l’offre de qualité. Il suffit, au demeurant, de voir les délais
d’attente pour décrocher un rendez-vous dans un centre de santé mentale ou
chez un professionnel de soins.

Plus grave
encore, comme vous placez la supervision de la pratique de la psychothérapie
dans les mains des médecins en particulier, le risque d’une plus grande médication
des troubles n’est pas à négliger. Je vous rappelle qu’ils sont également
des prescripteurs, que la médication ne fonctionne que chez un petit nombre de
patients et que nous luttons depuis des années pour diminuer la consommation d’antidépresseurs
dans notre pays.

Enfin, et c’est
l’une des plus grandes contradictions de ce projet, vous intégrez la
psychothérapie dans la loi du 10 mai 2015 relative à l’exercice des
professions de soins de santé « afin
que des garanties de qualité et des mesures de protection soient d’application ». Vous m’excuserez, mais cela n’a absolument aucun
sens de l’intégrer dans cette loi, puisque vous ne considérez plus la
psychothérapie comme une profession. De surcroît, vous le faites sans en
subordonner l’exercice à un quelconque agrément, comme c’est le cas pour les
autres professions de soins de santé. Aucune exigence en termes de formation
continue ou d’heures de pratique n’est mentionnée. Je ne pense donc pas que
vous allez protéger le patient avec cette nouvelle législation.

En termes de
mesures transitoires, là aussi, le patient est en danger. Vous ouvrez des
dispositions transitoires extrêmement larges « pour »,
dites-vous, « répondre à ce qui
se fait actuellement sur le terrain et permettre l’apaisement ».

Vous
reconnaissez donc clairement ne pas avoir tenu compte des spécificités de
terrain. Mais du coup, vous ne faites rien pour protéger les patients. Des
patients qui pourront se retrouver face à des praticiens incompétents, voire
des charlatans, qui ont suivi des formations fantaisistes ou qui ne disposent
pas des compétences psycho-médico-sociales nécessaires. En même temps, des
praticiens ayant une expérience de dizaines d’années devront être
supervisés par des professionnels de soins qui viendront de terminer leur
formation en psychothérapie mais qui, pour leur part, pourront exercer de
façon autonome, alors qu’ils n’auront aucune expérience. La primauté du
diplôme médical sur la formation et l’expérience, à nouveau au détriment
des patients et des praticiens, on commence à en avoir l’habitude ! La manière dont vous envisagez de traiter les
ostéopathes n’est finalement pas très différente.

En matière de
formation, on relève également des incohérences, des ambiguïtés. Vous
prévoyez une formation spécifique d’au moins 70 crédits dispensés par les
universités et les hautes écoles, ainsi qu’un stage professionnel
correspondant à deux ans de pratiques. Je n’arrive toujours pas à comprendre.
Soit la formation prévue sera extrêmement exigeante – il sera donc difficile
de la mettre en pratique pour les praticiens et futurs praticiens – soit elle
ne l’est, en réalité, pas du tout et ce n’est plus une formation qui permettra
réellement de protéger le patient.

Mais le plus
dramatique dans ce cadre, c’est de faire fi de la richesse et de la diversité
des approches des instituts de formation, qui organisent parfois depuis des
années des formations spécifiques de longue durée et qui collaborent par
ailleurs déjà avec les universités. Ce sont des piliers incontournables de
la profession auxquels vous tournez le dos. Je vous rappelle que des instituts,
dans l’attente d’un compromis politique qui s’est fait attendre pendant des années,
ont continué à former convenablement pour la plupart. Aujourd’hui, si l’on
poursuit ce projet, ils devraient mettre la clé sous le paillasson.

Quelques mots
encore concernant le Conseil fédéral des professions de soins de santé
mentale et l’exercice de la psychologie clinique et de l’orthopédagogie
clinique.

Je voudrais
encore dire quelques mots pour souligner le peu de considération que vous
avez, madame la ministre, pour ces professionnels et leur expérience
spécifique. En effet, vous estimez que les médecins peuvent exercer la
psychologie clinique et l’orthopédagogie clinique parce que « la formation actuelle des médecins accorde de plus
en plus d’attention à l’aspect psychosocial ». Réduire la prise en charge des soins de santé
mentale dans notre société avec un tel argument peut nous faire douter de
votre réelle volonté de protéger le patient.

J’en arrive,
enfin, au Conseil unique que vous avez décidé de mettre en place. Vous avez
simplifié. Je ne vois aucun inconvénient à cette simplification. C’est peut-être
même une bonne chose. Mais c’est ce Conseil qui devra notamment se prononcer
sur l’avenir de la pratique de la psychothérapie, lui qui pourrait
potentiellement n’avoir en son sein aucun praticien
de la psychothérapie. C’est tout simplement ubuesque. Je m’arrête ici car les
manquements et les ambiguïtés de ce projet sont évidemment bien plus nombreux.

Chers
collègues, les êtres humains sont complexes, les problèmes de santé mentale
le sont également. Garantir une offre de soins de santé mentale de qualité
et la sécurité des patients était notre objectif en 2014, ce qui n’est
clairement pas votre cas, aujourd’hui, madame la ministre.

Dans une lettre
ouverte qui nous a été adressée, quelqu’un disait que « l’air du temps traite de plus en plus les individus
comme des choses et les malades comme des maladies ». Il s’agit d’une vision étriquée des soins de
santé. Et c’est malheureusement cette vision que vous défendez pour les soins
de santé mentale. Permettez-moi de vous dire que vous êtes terriblement
décevante !